Terapia de espejo

Terapia de espejo

En este post vamos a tratar de describir de forma fácil y entendible la forma en la que actúa una técnica que es muy utilizada actualmente en fisioterapia y que llama mucho la atención a profesionales y pacientes: la terapia de espejo. Ya se ha descrito previamente de forma breve la técnica en sí por lo que ahora vamos a tratar de explicar mecanismos de acción de esta. Para ello vamos a dividir el post en distintas partes:

¿En qué consiste?

La terapia de espejo es una técnica de tratamiento en la que se intenta crear una imagen virtual de una parte del cuerpo. Lo más habitual es intentar crear esta ilusión en zonas del final de una extremidad, ya sea superior o inferior (aunque según avanzan las tecnologías se van desarrollando otros recursos que permiten aplicar estas técnicas en otras zonas).

Tradicionalmente esta imagen virtual se ha creado mediante la colocación de un espejo entre ambos miembros (superiores o inferiores). Esta estrategia permite hacer que uno de los dos miembros se oculte detrás del espejo y en su lugar aparezca un reflejo del otro miembro, creando de esta forma una imagen reflejada, es decir una imagen virtual.

¿Cuándo se aplica y en qué condiciones?

Este tipo de técnica está indicado en diferentes situaciones clínicas. En general, se pueden agrupar en patologías que cursen con dolor crónico complejo como el síndrome de dolor regional complejo (1), síndrome de miembro fantasma tras una amputación (2), denervaciones periféricas (3), o en patología neurológica que afecte a la movilidad de una extremidad como puede ser un accidente cerebrovascular (4).

Si bien parece que hay unas indicaciones claras para este tratamiento, no todos los pacientes que cumplan con los criterios clínicos anteriormente citados son aptos para ello. ¿El motivo? Es una técnica de tratamiento que produce un alto impacto cognitivo. Por ello, la terapia de espejo se incluye como última fase de un proceso que se conoce como Imaginería Motora Graduada (IMG)(5).  La IMG recoge 3 técnicas que se orientan a un tratamiento más cognitivo y van en progresión:

1. Entrenamiento de la lateralidad: consiste en entrenar la velocidad de reconocimiento de la lateralidad (diferenciación entre izquierda y derecha). Normalmente se utiliza con imágenes que representen partes del cuerpo, por ejemplo, manos, y el paciente deberá reconocer si se trata de una mano izquierda o derecha. Se puede entrenar el reconocimiento de la lateralidad con aplicaciones diseñadas para ello o con imágenes caseras ordenadas de forma aleatoria (hacerlo con fotos propias puede ser un poco más tedioso ya que necesitaríamos un banco de imágenes amplio y no contamos con el feedback de error-acierto que nos facilitan las aplicaciones).
2. Imaginería motora: Trabajo de representación mental de un movimiento o actividad normalmente implicando el miembro afecto, pero sin que hay actividad real de esa parte del cuerpo. (Referenciar la entrada de Blog y la descripción de la técnica de Marta, dedicada a la imaginería motora).
3. Terapia de Espejo.

Es necesario reconocer en qué fase se encuentra nuestro paciente ya que no todos son aptos para empezar directamente por la terapia de espejo. Es necesario que el paciente tenga un buen reconocimiento de la lateralidad para que cuando llegue el momento de ponerse en un espejo, su sistema nervioso reconozca una mano izquierda rápido, por ejemplo, y que no de tiempo a que procese la información que le haga pensar que se trata de un espejo. Es decir, tratamos de “engañar” al cerebro creando imágenes que nos interesa que el cerebro vea, como por ejemplo crear imágenes de movimiento en partes del cuerpo que ya no se mueven o ya no existen.

Actualmente, desde el punto de vista clínico disponemos de ensayos que muestran el beneficio de esta técnica, como los arriba citados. Sin embargo, hay controversia en la aplicación de esta técnica en procesos de dolor, seguramente por la aplicación de distintos protocolos en los ensayos, lo cual dificulta la extrapolación de los datos (6,7).

¿Por qué funciona?

Para explicar este apartado hay que hablar primero un poco del cerebro. Lo que podéis ver en la imagen es una representación de lo que se conoce como corteza somatosensorial (izquierda) y corteza motora (derecha), dos zonas del cerebro que son muy importantes en rehabilitación. En relación con estas áreas cerebrales, debemos conocer dos aspectos importantes:

1. Son algunas de las áreas del cerebro donde podemos encontrar neuronas espejo, un tipo de neurona que se activa cuando una persona realiza un movimiento, pero también cuando esa misma persona ve a otra persona realizar el movimiento.
2. Son zonas del cerebro donde hay una representación virtual de nuestro cuerpo (representado por el dibujo del cuerpo en la imagen). A esta representación del cuerpo en el cerebro se le conoce como Homúnculo de Pendfield.

Comprender bien el papel de las neuronas espejo y el homúnculo nos van a permitir entender por qué funciona la terapia de espejo en los pacientes.

Las neuronas espejo fueron descubiertas por un neurobiólogo italiano, Giacomo Rizzolatti en los años 90 y desde entonces han sido objeto de muchas investigaciones. Las pruebas de neuroimagen nos han permitido conocer que hay neuronas espejo por ejemplo en zonas del cerebro relacionadas con el tacto que se activan cuando una persona recibe un estímulo de tacto, pero también cuando una persona ve a otra recibir ese mismo estímulo(8). Sin embargo, en ese segundo escenario, a pesar de que sus neuronas espejo se están activando, la persona no siente ningún estímulo de tacto. ¿Cuál es la razón de esto? Una posible respuesta puede ser que al observar esa acción los receptores de la piel no se activan. Esa falta de actividad puede ser interpretada por el cerebro como ausencia de estímulo y, por tanto, “frena” la percepción de tacto que cabria esperar por la actividad de las neuronas espejo(9). Pero entonces, ¿qué sucede cuando esto se aplica en un paciente que ha sufrido una amputación? Estos pacientes, al observar un estímulo de tacto que se está aplicando en otra persona si que sienten el tacto ellos mismos. Esto se puede justificar con lo que se ha explicado antes: al haber amputado esa parte del cuerpo, se suprime la posibilidad de que los receptores del tacto se activen o se queden inactivos, por lo tanto no hay forma de “frenar” a las neuronas espejo(10).

Por otro lado, en relación con el homúnculo sensitivo y motor, cuando un paciente sufre una amputación pierde una parte del cuerpo físico, pero no pierde esa parte del cuerpo virtual. Lo que sucede es que esa parte del homúnculo empieza a no recibir mensajes de la zona del cuerpo que ha sido amputada. Algo parecido sucede cuando hay un ACV, salvo la diferencia de que en este caso existe un daño que compromete parcialmente la corteza cerebral. En ambos casos, como nuestro sistema nervioso se adapta continuamente a los cambios, lo que intenta hacer es dedicar esa zona del cerebro que ya no recibe mensajes a procesar información de áreas cerebrales adyacentes, es decir, se reparte las actividades que realizan las zonas de alrededor. A este proceso se le conoce como reasignación cortical.

Por lo tanto, se presentan varias circunstancias de compromiso en este proceso:

• La primera, existe una descompensación entre los mensajes que recibe nuestro sistema nervioso, es decir los mensajes de entrada, y la capacidad que tiene el sistema nervioso de planificar mensajes de salida (el cerebro en un principio puede seguir planificando un movimiento del miembro amputado, aunque finalmente no se llega a ejecutar)
• La segunda, el proceso de reorganización cortical es algo que va a suceder inevitablemente. Sin embargo, cuanto más caótica sea esa reorganización, peor pronóstico tendrá el paciente en cuanto a dolor de miembro fantasma.

Por todo ello, la terapia de espejo es una técnica efectiva en este tipo de pacientes ya que:

• Permite activar la corteza cerebral del paciente que está relacionada con esa parte del cuerpo que ha perdido movimiento (por espasticidad o amputación) gracias a las neuronas espejo.
• Se ha demostrado que la aplicación de la terapia de espejo aumenta la capacidad de activación de la corteza motora (relacionada con el movimiento)(11)
• Permite reestablecer la diferencia entre mensajes de entrada y de salida del cerebro al utilizar el espejo como feedback visual para el cerebro. (9)
• La terapia de espejo permite que el proceso de reorganización cortical se produzca de forma ordenada (9)

Ejemplos muy visuales de la integración de la imagen virtual en el cerebro: experimento de la mano de goma.

Para que veáis cómo integra el cerebro la imagen virtual que se genera en la terapia de espejo, os propongo que veáis este experimento. Se trata del experimento de la mano de goma.

Como podéis ver, el sujeto se sienta en una silla enfrente del investigador. Una de sus manos se sitúa detrás de un biombo para que quede oculta a la vista del sujeto. Al otro lado del biombo se pone una mano de goma con una manga de camisa para crear la ilusión de que es la mano del sujeto. El experimento consiste en dar estímulos similares y simultáneos en la mano real y en la mano falsa, haciendo que el sujeto mire la mano falsa. Cuando pasan unos minutos, el cerebro del sujeto empieza a percibir que esa mano que esta viendo pertenece a su propio cuerpo porque hay sincronía entre lo que ve y lo que siente por vía del tacto. Cuando esto sucede, el investigador aplica un estímulo nocivo en la mano de goma y se observa cómo los sujetos muestran una conducta de dolor, como si lo hubieran experimentado realmente.

Vídeo aplicando terapia de espejo en un paciente real del Clínica Universitaria

Gonzalo Navarro Fernández

Fisioterapeuta del Clínica Universitaria La Salle

Nº Col.; 11064

Twitter: @gonzanf93

Bibliografía:

1. Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: A randomised controlled trial. Pain. 2004 Mar;108(1–2):192–8.
2. Tilak M, Isaac SA, Fletcher J, Vasanthan LT, Subbaiah RS, Babu A, et al. Mirror Therapy and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Management of Phantom Limb Pain in Amputees – A Single Blinded Randomized Controlled Trial. Physiother Res Int. 2016 Jun 1;21(2):109–15.
3. Paula MH, Barbosa RI, Marcolino AM, Elui VMC, Rosén B, Fonseca M de CR. Early sensory re-education of the hand after peripheral nerve repair based on mirror therapy: A randomized controlled trial. Brazilian J Phys Ther. 2016 Jan 1;20(1):58–65.
4. Pandian JD, Arora R, Kaur P, Sharma D, Vishwambaran DK, Arima H. Mirror therapy in unilateral neglect after stroke (MUST trial): A randomized controlled trial. Neurology. 2014 Sep 1;83(11):1012–7.
5. Moseley GL, Butler DS (David S, Beames TB, Giles TJ. The graded motor imagery handbook. Noigroup Publications; 2012.
6. Smart KM, Wand BM, O’Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Vol. 2016, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2016.
7. Herrador Colmenero L, Perez Marmol JM, Martí-García C, Querol Zaldivar M de los Á, Tapia Haro RM, Castro Sánchez AM, et al. Effectiveness of mirror therapy, motor imagery, and virtual feedback on phantom limb pain following amputation: A systematic review. Vol. 42, Prosthetics and Orthotics International. SAGE Publications Inc.; 2018. p. 288–98.
8. Keysers C, Wicker B, Gazzola V, Anton JL, Fogassi L, Gallese V. A touching sight: SII/PV activation during the observation and experience of touch. Neuron. 2004 Apr 22;42(2):335–46.
9. Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain. 2009 Jul;132(Pt 7):1693–710.
10. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Sensations referred to a patient’s phantom arm from another subjects intact arm: Perceptual correlates of mirror neurons. Vol. 70, Medical Hypotheses. 2008. p. 1233–4.
11. Garry MI, Loftus A, Summers JJ. Mirror, mirror on the wall: Viewing a mirror reflection of unilateral hand movements facilitates ipsilateral M1 excitability. Exp Brain Res. 2005 May;163(1):118–22.